NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nº H.C.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre del Médico que le informa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INFORMACIÓN ACERCA DE LA INTERVENCIÓN.

Las varices son dilataciones superficiales de las venas o venas malfuncionantes que pueden producir síntomas como dolor, calambres, picores, cansancio, cambios de coloración de la piel y pueden complicarse apareciendo flebitis, sangrado por las varices o aparición de úlceras de la piel. Las posibilidades quirúrgicas que se pueden plantear para mejorar su problema son:

+ Fleboextracción:
consiste en extirpar las venas dilatadas así como las venas de las que dependen (habitualmente safena interna y externa) y en ligar venas perforantes insuficientes mediante incisiones en la ingle, en cara posterior de rodilla y otras incisiones en muslo y pierna si fuera preciso.

+ Flebectomía:
extirpación de sacos venosos aislados.

+ Ligadura de perforantes:
cierre de venas mas profundas malfuncionantes. Suele precisar incisiones mayores.

+ Cura CHIVA:
consiste en desconectar las venas malfuncionantes de las venas principales y extirpar parte del trayecto mediante incisiones en la ingle, en cara posterior de rodilla y otras incisiones en muslo y pierna si fuera preciso. Puede pasar un tiempo (entre 2 y 6 meses) para ver el resultado definitivo y a veces precisa mas de un procedimiento.

+Otro procedimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RIESGOS DE LA INTERVENCION:

+ Complicaciones derivadas de la propia intervención:
lesiones nerviosas sensitivas (hormigueos, acorchamiento o dolor), o motoras (parálisis, paresias), hematomas que pueden dejar manchas residuales o zona induradas, infecciones de las heridas quirúrgicas, edema o hinchazón del miembro, cicatrices patológicas, trombosis venosa, lesión venosa, lesión arterial o recidivas varicosas.

+ Complicaciones generales inherentes a toda intervención quirúrgica:
accidentes vasculares, renales, cardiorrespiratorios y otras que pueden llegar a ser fatales. Estas complicaciones son más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas.

+ Riesgos personalizados:
Estos riesgos están relacionados con su estado de salud previo y con antecedentes patológicos, y los más significativos son:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE.

Declaro que he sido informado por el médico de los riesgos de la intervención, que he leído y comprendido este documento, que me han explicado las posibles alternativas terapéuticas y que sé que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento, sin necesidad de dar ninguna explicación. Estoy satisfecho con la información recibida y facilitada, en lenguaje claro y sencillo, por el médico que me ha atendido, he podido formular todas la preguntas que he creído convenientes, me han aclarado todas las dudas planteadas y comprendo el alcance de los riesgos de este procedimiento.
En consecuencia, solicito la realización de la intervención para la corrección de la insuficiencia venosa que es la intervención propuesta por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular y voluntariamente autorizo y doy mi consentimiento para ser operada y para que si en el momento del acto quirúrgico surge algún imprevisto, el equipo médico pueda variar la técnica quirúrgica programada.

Nombre del Representante legal en caso de incapacidad del paciente con indicación del carácter con el que interviene (padre, madre, hijo/a, tutor,etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REVOCACIÓN.

D/Dª . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

con D.N.I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

D/Dª . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

con D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

en calidad de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (representante legal, familiar o allegado) de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Revoco mi consentimiento prestado en fecha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(lugar y fecha).